Le concept du ticket modérateur remonte à l'origine même de notre système d'assurance maladie. Il a été instauré dès les premiers jours de la mise en place de notre système de santé, avec l'idée qu'une participation financière de la part des assurés était nécessaire pour maintenir l'équilibre financier du régime. Ce montant, qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement effectué par l'assurance maladie, est ce que l'on appelle le ticket modérateur. Il est appliqué à l'ensemble des services de santé, qu'il s'agisse de visites médicales, d'imagerie médicale, d'analyses biologiques, de soins dentaires et bien d'autres encore.
La méthode de calcul du ticket modérateur est relativement directe : il correspond à la différence entre ce que l'assurance maladie rembourse, c'est-à-dire son taux de prise en charge, et la base de remboursement définie par la sécurité sociale (souvent abrégée BRSS ou BR).
Pour illustrer concrètement, prenons l'exemple d'une consultation chez un médecin généraliste, dont la base de remboursement fixée par la sécurité sociale est de 25 euros. L'assurance maladie rembourse 70 % de cette somme, soit 17,50 euros. Le ticket modérateur représente donc les 30 % restants, ce qui équivaut à 7,50 euros que l'assuré doit payer de sa poche.
Le montant du ticket modérateur peut varier en fonction de divers critères, tels que :
Un autre élément susceptible de modifier le montant du ticket modérateur est l'adhésion ou non au parcours de soins coordonnés. En effet, si vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant, le ticket modérateur augmente et atteint alors 70 %. De ce fait, le coût de votre consultation sera plus élevé.
La prise en charge partielle ou intégrale de votre reste à charge par votre mutuelle dépend des garanties spécifiques que vous avez choisies lors de la souscription, ainsi que de la nature de votre contrat de complémentaire santé, qui peut être qualifié de responsable ou non.
Les modalités de bénéfice du tiers payant varient en fonction de chaque assureur et du type de contrat que vous détenez. Si le tiers payant n'est pas appliqué et que vous avez réglé les frais d'une consultation médicale, il vous revient de solliciter un remboursement auprès de votre assurance santé. La plupart du temps, cette démarche peut être effectuée facilement via votre espace personnel sur le site internet de votre mutuelle.
Le montant du ticket modérateur est variable, il dépend entre autres de la nature des actes/traitements, de la nature du risque ainsi que du respect ou non du parcours de soins coordonnées.
Prenons un exemple simple pour mieux comprendre. Nous allons partir avec l’exemple d’une consultation d’un médecin de secteur 1, qui est un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires :
Si vous avez souscrit une complémentaire santé, le remboursement partiel ou total du ticket modérateur peut être considéré.
Il est important de préciser que, dans cet exemple, nous sommes partis du principe que le patient a respecté le parcours de soins coordonnés. Si ce n’était pas le cas, une majoration aurait pu être appliquée, nous le verrons un peu plus tard dans l’article.
En début d’article, nous évoquions le fait que dans certains cas de figure, le ticket modérateur peut-être exonéré, abordons ce sujet plus en détail.
Afin de garantir l’accès aux soins pour tous et de prévenir l'abandon de soins médicaux pour des raisons financières, des dispositions ont été mises en place pour que certains patients puissent être dispensés du paiement du ticket modérateur. En pratique, cela signifie que l’assurance maladie couvre la totalité des frais (y compris le ticket modérateur) selon les tarifs conventionnels de la sécurité sociale.
Pour les patients bénéficiant de cette exonération, il n'y a pas de frais à avancer ; les coûts correspondant au ticket modérateur sont directement réglés par l’assurance maladie aux professionnels de santé concernés.
Voici les situations où l'exonération du ticket modérateur est applicable :
Il existe d'autres cas où l'exonération du ticket modérateur peut être accordée. Pour vérifier si vous êtes éligible à cette exemption, il est recommandé de contacter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de votre lieu de résidence.
Tout comme l’exonération du ticket modérateur, il existe des cas de figure où il peut être majoré. Voici les différentes situations entraînant cette majoration :
Si l’on reprend l’exemple de plus haut, au lieu d’avoir un reste à charge de 8,50 euros, il sera cette fois de 18,50 euros !